摘要：为有效应对人口老龄化趋势,福建省漳州市芗城区持续拓展以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，形成“养中办医”“医中办养”“医养融合”“医养签约”4种医养结合服务模式。同时，鼓励基层医疗卫生机构开展延伸服务，将家庭医生签约与医养结合工作结合起来，组建“1+1+X”家庭病床全科医疗团队，针对需要连续治疗的、行动不便或生活不能自理的老年人，在老年人家中和养老机构内拓展设立家庭病床，上门提供连续、综合、个性化的医疗护理服务，推动老年人多样化多层次幸福养老服务取得新成效。
芗城区下辖8个街道、2个镇，现有143个社区、28个村，常住人口64.26万人，其中60岁以上老年人10.88 万人，占全区总人口的16.93%。为此，芗城区立足区情实际，逐步建立健全以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，并积极探索构建医养结合服务新模式，鼓励基层医疗卫生机构开展延伸服务，将家庭医生签约与医养结合工作有机结合，着力为老年人提供多样化多层次健康养老服务需求。
一、资源优势互补，扩面提质服务健康养老
积极构建“养中办医”“医中办养”“医养融合”及“医养签约”四种医养结合服务新模式，我区现有医养结合机构4家，设置养老床位1399张、医疗床位172张。2023年，我区医养结合机构在院老人数953人，其中完全失能、部分失能老人占比91.7%，医疗卫生机构为入住老人提供服务21157人次。
图1 正兴养护院老人在护士的陪同下进行户外运动
（一）医中办养。由三级综合医院正兴医院依托自身优质医疗资源，兴办养老机构正兴新来福养护院。当养护院入住老人有医疗救治需求时，在养护院内就可以实现医疗、养老的转换。
（二）养中办医。支持养老服务机构设置医疗机构，2019年，经过招投标，漳州市社会福利中心（老年养护院）由漳州市正兴养护院经营。正兴养护院根据入住老人的医疗需求，同址开设漳州正兴老年病医院（2023年4月更名为漳州芗城正福医院），设置100张医疗床位。
（三）医养融合。支持芝山街道社区卫生服务中心与春晖爱心养护院通过托管的方式开展密切合作，实现优势互补、资源共享。春晖爱心养护院由芝山街道社区卫生服务中心托管康养服务，作为芝山街道社区卫生服务中心的延伸服务机构，纳入基本医疗保险定点服务管理。
（四）医养签约。聚芝林爱心养护院与毗邻的东铺头社区卫生服务中心签订医养结合合作协议，社区卫生服务中心定期提供上门巡诊、体检、健康教育等医疗服务，开通医疗服务“绿色通道”。东铺头社区卫生服务中心根据住养老人病情需要，与聚芝林爱心养护院签订家庭病床服务协议，在养护院内设立家庭病床，由医护团队上门进行巡诊、针灸、理疗等康复治疗，并提供用药指导及护理等。
二、优化服务衔接，“家庭病床”模式稳步推进
（一）做实做细家庭医生签约服务。扩面推广家庭医生签约服务，针对需要连续治疗的、行动不便或生活不能自理的老年人，在老年人家中设立家庭病床，让老年人足不出户就可享受优质医疗资源。截至2023年底，芗城区已累计组建145支家庭医生服务队伍，全科医生、公共卫生医生、社区护士、健康管理师、康复治疗师等近600名工作人员参与签约服务。2023年，芗城区65岁及以上老年人66940人，家庭医生签约56905人，家庭医生累计为老年人提供健康管理服务52567人次，建立老年人家庭病床12张。
（二）组建“1+1+X”全科医疗团队。实行家庭病床“1+1+X”全科团队服务模式，即由“1”名上级医院专科医师作为团队指导老师；“1”名社区卫生服务中心全科医生负责指导签约病人就诊、转诊和随访管理，并开展慢性病联合诊疗门诊的医疗服务，落实督促专科医师诊疗方案的执行；“X”名社区护理、公卫、药剂、妇幼等医技人员组成医护骨干。医护团队上门为老年人提供外科换药、拆线、导尿、导管护理、造口护理、压疮预防及护理和康复理疗等10余项专业化医疗服务。
图2 医护人员上门为家庭病床建床老人诊疗、换药
（三）设立养老机构家庭病床。由公立医疗机构与养老机构签订医养结合服务协议，将住养老人纳入健康管理，提供健康体检，并选派全科医生到养老机构巡诊、查房，为老人提供老年病、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及呼吸消化系统的诊疗、康复、护理等服务。根据住养老人病情需要，医疗机构在养老机构设立家庭病床，由医护团队上门进行巡诊、针灸、理疗等康复治疗，并提供用药指导及护理等。目前，东铺头社区卫生服务中心在春晖爱心养护院内设立家庭病床3张，惠及3名住养老人。
（四）拓展医疗保险范畴。将符合家庭病床建床条件的参保老年患者所产生的建床费和巡诊项目等医疗费用纳入医保统筹基金支付范围，执行现行基本医疗保险住院支付政策，已签约的老年人可通过社区医院电话、微信等途径，申请上门诊疗、设置家庭病床等服务，医疗机构3个工作日内安排全科医生上门进行评估，符合建床标准的，由全科医生填写家庭病床申报表，并指定专人负责医保审批备案工作。
三、党政重视齐抓，医养融合措施落实见效
（一）强化组织保障。芗城区高度重视医养结合工作，区委、区政府主要领导多次听取有关工作情况汇报，专题研究部署，区分管领导具体抓落实，统筹推进医养结合各项工作。成立漳州市芗城区医养结合工作领导小组，区长任组长，分管养老、卫健工作的副区长担任副组长，切实加强组织领导，统筹推进，为推动我区医养结合高质量服务健康养老提供强有力的组织保障。
（二）强化政策支持。2017年以来，先后出台《漳州市芗城区人民政府办公室关于加快推进居家养老服务和促进养老机构健康发展的实施方案》《漳州市芗城区人民政府办公室关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》《漳州市芗城区人民政府办公室关于加快推进医养结合发展的实施意见》等配套文件，着力破解难点堵点问题，促进医养结合发展，初步形成党委政府统筹、卫生健康部门牵头、相关部门配合、全社会参与的医养结合工作格局。
（三）强化财力保障。一是从卫生健康和老年养老工作经费中安排一定比例资金专项用于医养结合工作投入；二是从基公卫的家庭医生签约服务工作经费中纳入老年人“家庭病床”服务工作内容；三是把老年养老就医作为一项重点医保政策予以保障。
2017年以来，芗城区在探索开展医养结合工作上取得了一定的成效，下一步，将以建设全国医养结合示范区为契机，守正创新、真抓实干，举全区之力谋民生之福，持续巩固创建成果，在医养结合机构管理、居家健康服务等方面再出新举措，不断提高医疗服务质量，切实提高老年人的获得感、幸福感。
省政府及省直单位
国家、省、自治区、直辖市、计划单列市卫健委
各设区市卫健委
直属单位
其他卫生单位
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